隨著冬日的來臨，氣溫不斷下降，很多老年人會因腿腳感到異常寒冷而就醫(yī)。在這些就診的患者中，有40%至50%可能是患有下肢動脈硬化閉塞癥。下肢動脈硬化閉塞癥是一種在血管外科中較為常見的疾病，該病的發(fā)病率隨著年齡的增長而上升，70歲以下人群的發(fā)病率在3%至10%之間，而70歲以上人群的發(fā)病率則高達(dá)15%至20%。據(jù)估計，我國當(dāng)前患有下肢動脈硬化閉塞癥的人數(shù)已經(jīng)達(dá)到了2000萬，并且隨著人口老齡化的加劇，這一患者群體還在逐年增加。該病給患者帶來的潛在風(fēng)險不容小覷，嚴(yán)重時甚至可能導(dǎo)致肢體壞死或截肢，需要得到老年朋友與家屬的特別關(guān)注。那么，下肢動脈硬化閉塞癥的典型臨床表現(xiàn)有哪些？哪些人群是高危患者？該如何進(jìn)行治療？請聽我院血管外科副主任醫(yī)師連利珊、醫(yī)師王昊科普講解。

什么是下肢動脈硬化閉塞癥？

下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）這個名字聽起來可能有些陌生，但實(shí)際上，它所引發(fā)的癥狀在我們?nèi)粘Ｉ钪胁⒉缓币姟Ｗ悴侩y以緩解的發(fā)涼，一走路就覺得雙腿酸脹無力，甚至無法長時間行走，這些癥狀都可能是下肢動脈硬化閉塞癥的表現(xiàn)。簡而言之，這是一種與動脈硬化密切相關(guān)的慢性病。由于動脈內(nèi)硬化斑塊的發(fā)展導(dǎo)致動脈管腔狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致肢體缺血的一種慢性進(jìn)展性疾病。值得注意的是，患有下肢動脈硬化閉塞癥的患者，往往還伴有其他部位的動脈硬化，如冠狀動脈和頸動脈等。

和其他的動脈硬化性疾病如冠心病等一樣，下肢動脈硬化閉塞癥具有很明顯的高危因素。最常見的就是合并高血壓，高血脂及高血糖。尤其是血壓，血脂及血糖控制不理想的患者容易出現(xiàn)動脈硬化的進(jìn)展加快導(dǎo)致管腔的狹窄甚至閉塞。門診中經(jīng)常見到血糖控制不佳的患者，來就診時不僅動脈出現(xiàn)了閉塞，同時伴有嚴(yán)重的糖尿病足，出現(xiàn)了足部的潰瘍等。患者除了規(guī)律吃藥之外，還需要規(guī)律的監(jiān)測血壓，血脂及血糖的水平。同時需要合理的飲食結(jié)構(gòu)和規(guī)律的作息習(xí)慣，老年人要加強(qiáng)鍛煉，堅持活動，鼓勵多行走。

合并癥較多的患者建議每半年或每年進(jìn)行體檢，完善頸動脈，下肢動脈的B超檢查，明確動脈管腔內(nèi)斑塊及管腔的通暢情況，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

為什么天氣轉(zhuǎn)涼后，疾病確診率會升高？

因?yàn)橄轮珓用}硬化閉塞癥主要是動脈硬化進(jìn)展后引起的血管狹窄或閉塞，早期很多患者的癥狀都是腳涼，尤其是距離病變部位越遠(yuǎn)的部位發(fā)涼的癥狀越重，這主要與組織缺血及灌注壓下降有關(guān)。在天氣較熱時候，血管處于擴(kuò)張的狀態(tài)，側(cè)枝循環(huán)還可以代償，所以癥狀不會太重。但是天冷后血管處于收縮的狀態(tài)，組織的灌注會繼續(xù)減少，這個時候發(fā)涼等不適的癥狀會非常明顯。而且很多老年人有用熱水泡腳的習(xí)慣，泡腳后很快再次出現(xiàn)發(fā)涼的癥狀，癥狀較為明顯，所以診斷率就會變高。

除了腳發(fā)涼的表現(xiàn)之外，下肢動脈硬化閉塞癥導(dǎo)致的最嚴(yán)重的就是無法逆轉(zhuǎn)的肢體的壞死，而且壞死的范圍和程度取決于動脈閉塞的平面，甚至需要截肢或死亡，嚴(yán)重威脅患者的生活，所以需要及早發(fā)現(xiàn)，及早診斷及治療。

下肢動脈硬化閉塞癥的典型臨床癥狀有哪些？

1、間歇性跛行：患者在行走時，由于下肢肌肉缺血，會出現(xiàn)疼痛、疲勞和無力感，需要停下來休息一段時間才能繼續(xù)行走。疼痛通常出現(xiàn)在行走一段特定距離后，如200-300米或800-1000米，休息后可緩解，但繼續(xù)行走時又會重復(fù)出現(xiàn)。具體出現(xiàn)疼痛的部位與動脈閉塞的部位有關(guān)，如果閉塞在髂動脈，很多人會出現(xiàn)臀肌跛行，但如果出現(xiàn)在股動脈，會出現(xiàn)小腿跛行為主。隨診動脈缺血的程度逐漸加的重患者，跛行距離會逐漸縮短，當(dāng)縮短到無法行走時就進(jìn)入到了另一個典型的臨床表現(xiàn)就是“靜息痛”。

2、靜息痛：即在靜止?fàn)顟B(tài)下，尤其是平臥或夜間休息時，下肢會出現(xiàn)疼痛。這是疾病加重的表現(xiàn)，疼痛通常較為劇烈，且難以通過休息或藥物緩解，一旦出現(xiàn)靜息痛就是肢體瀕臨壞死的前兆了。這個時候需要積極的治療與手術(shù)開通血流，如果沒有得到治療，就會進(jìn)展到足部潰瘍和壞疽。

3、足部潰瘍和壞疽：這是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果不及時治療，可能會導(dǎo)致截肢。

患者出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)需要手術(shù)治療？

下肢動脈硬化閉塞癥雖然是一種慢性病，但是手術(shù)時機(jī)還是很重要的。如果患者在動脈狹窄的基礎(chǔ)上合并了急性血栓，這個時候就會出現(xiàn)突發(fā)行走距離逐漸縮短甚至足趾疼痛及發(fā)黑的癥狀。這時候即便手術(shù)開通血流，但已經(jīng)發(fā)黑壞死的足趾是回不來了。如果患者間歇性跛行的距離逐漸縮短（一般小于200米），或者出現(xiàn)了靜息痛，要及時通過手術(shù)來開通血流，避免出現(xiàn)肢體的破潰，感染及壞死。

如何確診下肢動脈硬化閉塞癥？

最精準(zhǔn)的診斷方式是下肢動脈造影檢查，通過介入微創(chuàng)的方式穿刺股動脈，通過導(dǎo)管內(nèi)注射造影劑來觀察動脈血流的速度，管腔內(nèi)狹窄程度及范圍，當(dāng)然，因這個是有創(chuàng)性檢查，所以都是確定需要做手術(shù)的患者同期進(jìn)行介入手術(shù)干預(yù)。

此外，還有一些檢查可以作為輔助確診手段。下肢彩色多普勒超聲檢查，可以對下肢動脈的血流速度，管腔狹窄程度進(jìn)行很好的評估，從而可以判斷動脈狹窄的部位及程度等。踝肱指數(shù)比（ABI）主要是評估肢體的血流灌注的壓力來評估缺血的程度，但是沒法對具體的狹窄的程度進(jìn)行明確。下肢CTA（CT血管造影檢查）是一個非常全面的檢查，可以對從腎下腹主動脈到小腿動脈進(jìn)行血管重建，優(yōu)于B超的地方在于可以評估動脈狹窄的長度及程度，動脈的管腔測量等，幫助血管外科醫(yī)生決定手術(shù)方案，但是需要進(jìn)行靜脈內(nèi)的碘佛醇等藥物注射，存在一定的腎功能損害及過敏反應(yīng)。

下肢動脈硬化閉塞癥的治療方法有哪些？

血管外科醫(yī)生在面對下肢動脈硬化閉塞癥患者時，會進(jìn)行詳盡的問診和檢查，旨在精確評估患者的缺血程度。臨床上采用了一系列分期和分級的方法來區(qū)分不同程度的缺血狀況，以制定更加個體化和具體化的治療方案。

如果只是輕中度的間歇性跛行，比如患者可以行走800米甚至更多，可以進(jìn)行藥物治療包括抗血小板藥物，降脂藥物及擴(kuò)血管藥物，還有就是運(yùn)動療法鼓勵多活動，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立。

如果患者是重度間歇性跛行，比如行走小于200米，或出現(xiàn)了靜息痛或足趾破潰等重度缺血的情況，建議行手術(shù)開通血運(yùn)。

什么樣的患者適合介入治療，什么樣的患者適合開放手術(shù)？

在選擇具體治療方式時，除了需要綜合考慮患者的癥狀之外，CTA（CT血管造影檢查）的結(jié)果也是至關(guān)重要的參考依據(jù)。隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，包括小腿動脈逆行穿刺等創(chuàng)新技術(shù)的出現(xiàn)，現(xiàn)在大部分的動脈狹窄或閉塞病變都可以通過介入手術(shù)，如球囊擴(kuò)張，支架植入術(shù)等治療。此外，還有很多先進(jìn)的技術(shù)如腔內(nèi)機(jī)械血栓切除，斑塊切除及藥物球囊等應(yīng)用于介入手術(shù)中，可以提高支架的遠(yuǎn)期通暢率。盡管介入手術(shù)在遠(yuǎn)期可能會面臨支架再狹窄等問題，甚至需要二次手術(shù)開通的風(fēng)險，但大多數(shù)患者在術(shù)后24小時內(nèi)即可下地活動，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，介入手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果改善明顯等優(yōu)點(diǎn)。

開放手術(shù)其實(shí)是無法替代的，很多復(fù)雜病變的患者仍然需要開放手術(shù)來重建血運(yùn)。如閉塞部位較高的腹主動脈及髂動脈閉塞，需要開腹，行腹主動脈-雙側(cè)股動脈人工血管搭橋術(shù)。在某些特殊情況下，如股總動脈等解剖部位，由于種種原因可能不適合進(jìn)行介入治療，或者介入治療效果不理想，如果他們的動脈斑塊情況嚴(yán)重，特別是出現(xiàn)了360度環(huán)形鈣化的情況，那么就需要采用股動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)來治療，只有通過斑塊剝脫后才能保證管腔的血流通暢。還有一些患者動脈像樹棍一樣，全程的鈣化閉塞，這時候需要進(jìn)行股動脈-膝關(guān)節(jié)腘動脈的人工血管搭橋手術(shù)才能獲得不錯的效果，進(jìn)行支架置入可能會影響支架的形態(tài)導(dǎo)致急性閉塞。一些介入后支架反復(fù)閉塞的部位，也可以進(jìn)行開放手術(shù)治療。所以，開放手術(shù)仍然具有其獨(dú)特的優(yōu)勢和較高的遠(yuǎn)期通暢率。但是，缺點(diǎn)在于創(chuàng)傷大，存在傷口感染，術(shù)中出血多等風(fēng)險。所以，對于手術(shù)方式的選擇除了病變之外，還得考慮患者的身體情況，心肺功能等。

術(shù)后患者的用藥管理

不管是介入支架置入術(shù)，還是人工血管搭橋手術(shù)，患者在術(shù)后的早期仍然存在急性血栓形成的風(fēng)險，所以需要患者服用肝素/低分子肝素抗凝藥物來預(yù)防血栓。其次，患者需要服用抗血小板藥物來預(yù)防支架閉塞等，抗血小板藥物服用的時間要比較長。其他要服用的藥物就是以降脂，擴(kuò)血管的藥物為主。在開通血運(yùn)后，有部分患者會出現(xiàn)肢體的再灌注損傷即肢體腫脹，還需要服用改善靜脈回流的藥物進(jìn)行治療。

（血管外科  連利珊、王昊）