2024版《ADA糖尿病診療標準》明確指出，部分2型糖友應早期關(guān)注腎臟健康，以防止向糖尿病腎病發(fā)展。據(jù)了解，我國有20%~40%的糖友合并糖尿病腎病，糖尿病腎病已成為腎功能衰竭的主要原因。篩查糖尿病腎病要注意哪些指標？如何讀懂尿液的報警信號？《我愛問醫(yī)生》邀請首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院內(nèi)分泌科于恒池副主任醫(yī)師跟您說說:識別“沉默的腎臟殺手”--糖尿病腎病。

1.  據(jù)了解，我國有20%~40%的糖友合并糖尿病腎病，糖尿病腎病已成為腎功能衰竭的主要原因，為什么患上糖尿病，對腎臟可能帶來如此大的損傷？

回答：中國糖尿病患病率達11.2%，糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥，20%-40%糖尿病患者合并糖尿病腎病，全球終末期腎病中合并糖尿病高達30%，美國終末期腎病透析患者中約50%是糖尿病腎病，在中國透析的病因既往最常見的原因是原發(fā)性腎小球疾病，近20年，糖尿病腎病占比越來越高，在大城市已超過原發(fā)性腎小球疾病成為中國終末期腎病透析的最常見原因。長期高血糖會通過一系列血管活性物質(zhì)導致血液動力學異常，擴張入球小動脈收縮出球小動脈，造成腎小球高壓，引發(fā)腎小球硬化和肥大；同時糖尿病患者長期高血糖高血壓脂代謝紊亂會激活多條代謝通路及驗證反應損傷腎小球，DN時RAS系統(tǒng)過度激活，通過多種途徑導致腎血管病變及腎間質(zhì)纖維化，這些因素最終會導致腎小球及基質(zhì)損傷。

2. 之所以叫“沉默的腎臟殺手”，是說糖尿病腎病不容易被發(fā)現(xiàn)嗎?

回答：糖尿病腎病尤其是早期多無典型癥狀，部分患者僅有高血糖癥狀或者僅表現(xiàn)為尿泡沫增多，都是非特異性癥狀，等到出現(xiàn)顏面下肢水腫、納差、惡心等癥狀時已經(jīng)到了比較晚的階段，已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全，所以說糖尿病腎病是沉默的腎臟殺手。

3. 網(wǎng)友：尿液有泡沫會是糖尿病腎病嗎?(識別不同類型的泡沫，哪種泡沫尿要格外留意)

回答：糖尿病腎病蛋白尿的時候可以出現(xiàn)泡沫尿，但不是所有的泡沫尿都是糖尿病腎病，比如合并了尿路感染、結(jié)石、腫瘤、男性前列腺炎等都會出現(xiàn)泡沫尿，糖尿病控制不佳尿糖較多時也會出現(xiàn)泡沫尿，排尿過急，喝水較少時也可出現(xiàn)泡沫尿。

尿的泡沫比較細小而且稠密，放了很長時間泡沫也不消散要考慮蛋白尿的可能，尤其是尿液灑在地上有發(fā)粘粘腳時要考慮糖尿病腎病的可能。

最準確簡單的判斷是去醫(yī)院查尿常規(guī)，看有無尿蛋白、尿糖、白細胞、細菌等。

4. 對于糖尿病病人來說，確診糖尿病后是否都有必要篩查自己是否患有糖尿病腎病?篩查時間間隔是多少?

回答：中國糖尿病防治指南(2020年版)，中國糖尿病腎病防治指南(2021年版)，美國ADA指南(2024年版)等均推薦病程5年以上的1型糖尿病患者，及2型糖尿病患者確診時均應進行糖尿病腎病的篩查，此后應每年篩查一次。

5. 那些檢查項目可以幫助我們判斷是否患有糖尿病腎病?體檢報告單的那些指標需要我們注意?

回答：糖尿病腎病的診斷，在明確DM 作為腎損害的病因 并排除其他原因引起 CKD 的情況下，至少具備下列一項者可診斷為DKD。 1.排除干擾因素的情況排除干擾因素的情況下，在 3~6 個月內(nèi)的3次 檢測中至少 2 次 UACR≥30 mg/g 或 UAER≥ 30 mg/24 h(≥20μg/min)，2.eGFR<60ml/min/1.73m^2.對于糖尿病腎病患者體檢報告單我我們應重點關(guān)注尿常規(guī)中尿蛋白、尿潛血、尿糖尿酮體情況，生化檢查中我們要關(guān)注血尿素氮、血肌酐結(jié)果，有的體檢項目中有UACR、項目也是需要重點關(guān)注。當然對于糖尿病患者來說糖化血紅蛋白，糖化白蛋白、血糖、血脂、肝功能等項目也很重要。

6. 糖尿病腎病到腎功能衰竭往往經(jīng)歷怎樣的過程階段?早期經(jīng)過及時治療后是可以被逆轉(zhuǎn)的嗎?

回答：糖尿病腎病臨床分期，兩個維度，根據(jù)蛋白尿分期A1期輕度升高：UACR<30mg/g; A2期中度升高：UACR30-299mg/g;A3期重度升高UACR>300mg/g;

根據(jù)eGFR分期：G1期正常eGFRG>90ml/min/1.73m^2,G2期輕度下降eGFRG 60-89ml/min/1.73m^2，G3a期輕中度下降eGFRG45-59ml/min/1.73m^2，G3b期中重度下降eGFRG30-44ml/min/1.73m^2，G4期重度下降eGFRG15-29ml/min/1.73m^2，G5期腎衰竭eGFRG<15ml/min/1.73m^2.兩個維度由輕到重，進行性發(fā)展，最終發(fā)展到終末期腎病腎衰竭，需要透析治療。糖尿病腎病早期僅有尿蛋白輕度升高，eGFR輕度下降時如果能積極進行干預，部分患者可以逆轉(zhuǎn)，但如已進展到大量蛋白尿階段或eGFR中度下降階段多不可逆轉(zhuǎn)，如同高速公路行車，只能減速或靠邊停車，而逆行回到起點可能性非常小。

7. 糖尿病患者或者糖尿病腎病患者日常僅需要控制血糖就足夠了嗎?

回答：僅控制血糖是不夠的。糖尿病腎病發(fā)病機制比較復雜，危險因素較多，咱們患者日程生活中除要控制血糖達標外還要積極控制血壓、血脂、體重達標，還要控制UACR達標。

8.糖尿病腎病患者在飲食上應該注意什么?不吃主食或者攝入高蛋白飲食是對的嗎?

回答：首先總熱量控制：《中國 2型糖尿病防治指南(2020年 版)》推薦 DM 患者每天能量攝入按 25~30 kcal/kg 計算，根據(jù)體重、年齡、活動情況調(diào)整;其次要強調(diào)蛋白質(zhì)攝入：對于未進行透析治療的DKD患者，推薦的蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g·kg?1·d?1;而透析患者常存在營養(yǎng)不良，可適當增加蛋白質(zhì)攝入量至1.0~ 1.2 g·kg?1·d?1，。低蛋白飲食是延緩DKD進展的重要手段，蛋白質(zhì)攝入過多(>1.3 g·kg?1·d?1)可增加腎功能下降的風險，而蛋白質(zhì)攝入過低并不能延緩DKD進展及降低死亡風險。第三還要注意低鈉飲食，DKD 患者每日的鈉攝入量應低于6.0g氯化鈉，高鈉飲食可增加高血壓、ESRD、CVD 及死亡風險，限制鈉攝入可增強RAAS阻斷劑對腎臟的保護作用。所以不吃主食或高蛋白飲食都是不合適的。

9.有那些運動可以幫助糖尿病腎病患者達到改善病情的效果?運動時間、頻率有需要哪些注意?

回答：糖尿病腎病患者應進行每周至少150 min(例如每周 5 次、每次30 min)的與心肺功能相匹配的運動，應制定個體化的運動處方。適量規(guī)律運動有助于DM患者的血糖、血壓控制，改善心、腎以及認知功能，而適當強度的運動可延緩DKD進展。DKD 患者可進行的有氧運動包括健步走、乒乓球、太極拳、羽毛球、騎車和游泳等。

10.網(wǎng)友提問：使用胰島素和口服藥對于腎臟的影響會有不同嗎?胰島素是否能減少藥物對肝腎的損傷呢?

回答：目前的臨床醫(yī)學已進入到循證醫(yī)學時代，也就是目前臨床使用的胰島素和口服降糖藥物均有大量的臨床試驗及真實世界中應用經(jīng)驗確認其腎臟安全性，換句話說，目前常用的胰島素及口服降糖藥物均不會直接對腎臟造成損傷，但是腎功能不全回影響這些藥物的代謝，體內(nèi)血尿濃度增加進而影響到降糖效果。

目前有充分的證據(jù)顯示有兩類降糖藥物會有腎臟保護作用，可以減少尿蛋白，延緩糖尿病腎病的進展，延緩腎衰竭的到來，是指南推薦糖尿病腎病患者的優(yōu)選藥物，及GLP-1RA(利拉魯肽，度拉糖肽，司美格魯肽等)SGLT2i(達格列凈，恩格列凈、卡格列凈等)。

11.糖尿病腎病患者在服用其他藥物時，需要避免或者控制那些會造成腎損傷的藥物?(部分藥物存在腎毒性明確一些藥物種類或者成分物質(zhì))

回答：是的，對于糖尿病腎病的患者應避免使用腎毒性藥物，會加重腎損傷，加快腎病的進展。目前臨床常見的腎毒性藥物包括某些抗生素(氨基糖苷類、青霉素類、頭孢菌素類、兩性霉B、 抗結(jié)核類、磺胺類藥物等)、非甾體類抗炎藥、抗腫瘤藥物、對比劑、某些中草藥(馬兜鈴酸、木通等)。對于DKD患者，應盡量避免使用此類藥物，如因疾 病需要必須使用時應嚴格掌握用藥劑量及療程，避 免濫用及聯(lián)用上述藥物，同時加強腎功能監(jiān)測。

12.網(wǎng)友提問：中醫(yī)中藥在糖尿病腎病的治療或者病情改善方面是否能起到作用?

回答：中醫(yī)中藥在中國應用歷史悠久，醫(yī)生的經(jīng)驗豐富，目前有一些研究表明中藥能 改善DKD患者的臨床癥狀、降低尿白蛋白水平、改善腎功能、提高患者的生活質(zhì)量，但總體屬小樣本 研究，故需要更多高水平的RCT研究為臨床診治提 供可靠的客觀依據(jù)。

13.糖尿病腎病到什么程度時需要考慮透析治療?從發(fā)病初期到后期整個過程需要多久?

回答：當eGFR<30ml/min/1.73m^2時，應積極咨詢腎臟專科醫(yī)師，評估是否應當接受腎臟替代治療。需要結(jié)合患者癥狀、體征、目前治療方案等綜合分析。

通常T1DM患者在診斷5年后可能出現(xiàn)尿白蛋白水平升高，若無特殊干預，持續(xù)微量白蛋白尿患者中的大多數(shù)(約80%)會在未來10~15年以UACR 每年增長 10%~20% 的速度進展至大量白蛋白尿(24 h 尿白蛋白≥300 mg)，一旦進入大量白蛋白尿 期，若無特殊干預，將有約半數(shù)患者在10年內(nèi)進展至 ESRD，而在 20 年內(nèi)進展至ESRD的可達75% 以上。